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Hiermit widerrufe(n) ich / wir den von mir / uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren /die Erbringung der folgenden Dienstleistung: ..........................................................................................................................................


 Die Ware / Dienstleistung wurde am .................................. bestellt und am erhalten.


Name des Kunden: .....................................................................................................................

Kundennummer: .........................................................................................................................

Anschrift des Kunden: ................................................................................................................

Ort, Datum, Unterschrift: ............................................................................................................